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1991 年 5 月 30 日凌晨,广东省东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户(挂名集体)王某一、王某二两对夫妇办的兴业制衣厂(来料加工企业),发生特大火灾,全厂付之一炬,造成72 人死亡,47 人受伤,直接经济损失达300 万元。1989 年期间,王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房。同年11 月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂,并与香港三裕公司签订来料加工协议,生产塑料雨衣。此后,在招收工人、生产、管理等方面都由王某一负责。投产后,生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼,原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。5月 20 日,加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨 4 时 20 分左右, 厂一楼突然起火,存放在楼层的大量生产原料PVC 塑料布和成品雨衣7万多件着火,火势迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的惟一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材,亦无防火疏散通道和紧急出口,还将很多门、窗都用铁条焊死,造成工人扑火无力,逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼内熟睡,没等醒来或还不知这里发生什么事情,就被熏死或烧死,最终造成64人直接熏死烧死, 55 人从窗口跳楼逃生。逃生人员中,两人当场摔死,6 人摔伤、烧伤过重,抢救无效死亡。共计造成72 人死亡。

针对上述事故案例,分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。

更新时间:2024-04-26 15:44:16
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正确答案:

1.直接原因

(1)物的不安全状态

①“三合一 ”:生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼;

②原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置;

③楼内无防火栓、灭火器等起码的消防器材;

④无防火疏散通道和紧急出口,很多门、窗被铁条焊死。

(2)人的不安全行为

①在有很多易燃物的工作场所,加班工人梁某吸烟并乱扔烟头;

②紧急情况下跳楼逃生时方式不对。

2.间接原因(管理原因)

(1)王某一:上述直接原因都是由于王某一不重视安全生产,安全管理混乱造成的。

(2)石排镇、田边管理区:该镇和管理区很多“三资 ”、“三来一补 ”企业都存在安个管理混乱现象:安全管理机构没有或不健全,厂房设计、建设及投产时未经安全主管部门审验,布局不合理.安全设施不齐全;没有严格的安全生产措施和规章制度, 违反操作规程的现象普遍;工作场所事故隐患较多。说明安全生产监督管理很不到位。

3.责任者

(1)直接责任者为加班工人梁某;

(2)领导责任者为王某一、王某二;石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人;

(3)主要责任者:王某一,石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人。

4.纠正及预防措施

(1)兴业制衣厂:改变 “三合一 ”现象;建立、健全安全管理机构或设置专人或兼职人员;建立、健全安全制度和操作规程;消除工作场所事故隐患;加强安全教育和培训。

(2)石排镇、田边管理区:端正对安全生产管理方针的认识,在发展经济的同时充分重视安全生产,保证足够的人员、时间,加强各方面安全生产监督管理力度,并加强安全生产投人。

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C建筑工程公司原有从业人员650人,为减员增效,2009年3月份将从业人员裁减到350人,质量部、安全部合并为质安部,原安全部的8名专职安全管理人员转入下属二级单位,原安全部的职责转入质安部,具体工作由2人承担。

2010年5月,C公司获得某住宅楼工程的承建合同,中标后转包给长期挂靠的包工头甲某,从中收取管理费。2010年5月,甲找C公司负责人借用吊车吊运一台800KG-m的塔式起重机组件,并借用了“A”类汽车驾驶执照的员工乙和丙。2010年11月6日中午,乙把额定起重8T的汽车式起重机开到工地,丙用汽车将塔式起重机塔身组件运至工地,乙驾驶汽车式起重机开始作业,C公司机电队和运输队7名员工开始组装塔身。当日18时,因吊车油料用完且天黑无照明,丙要求下班,甲不同意。甲找来汽油后,继续组装。20时,发现塔吊的塔身首位倒置,无法与塔基对接。随后,甲找来3名临时工,用钢绳绑定、人拉钢绳的方法扭转塔身,转动中塔身倾斜倒向地面,作业人员躲避不及,造成3人死亡、4人重伤。

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粮食粉碎车间通过负责除尘系统收集机械磨碎过程中产生的粮食粉尘,除尘系统使用防静电布袋除尘,除尘管道采用Ф500mm镀锌管道,法兰盘连接,并对法兰盘防静电跨接,管道按规定接地。C酒业公司为粮食粉碎车间员工配发了防静电服,防静电鞋,防尘口罩和防尘帽。发酵酿造车间窖池属有限空间,

2014年10月曾经发生过一起员工在清理窖池作业时的中毒与窒息事件,因抢救及时,未造成员工伤亡,在此之后,C酒业公司严格执行国家安全生产监督管理总局《有限空间安全作业五条规定》,完善了有限空间作业管理制度。灌装车间为了减少流水线作业噪声对员工的影响,为员工配发了耳塞。动力车间有10kv配电室1个,20t/h锅炉2台。设备车间有数控车床8台,设备车间有数控车床8台,普通车床2台,铣床2台,钻床1台以及电焊、气焊设备,气瓶若干。污水处理车间主要处理发酵酿造过程中的污水,处理量800t/d。C就业公司另有10t桥式起重设备3台,5t桥式起重设备5台,客货梯5部,场内机动车辆130辆(其中叉车80辆)以及一支货物运输车队。

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